Анкета замовлення для проходження тесту на COVID-19\ORDER QUESTIONNAIRE FOR COVID-19 TEST ЗАПОВНЮВАТИ АНКЕТУ НЕОБХІДНО УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ Заповніть інформацію про себe\Fill in the information about yourself* Прізвище\Surname Ім'я\First name По-батькові Чи потрібний результат дослідження англійською мовою?* Так\Yes Ні\No Введіть прізвище та ім`я як у закордонному паспорті First name Last name Дані закордонного паспорту Серія Номер Стать\Sex* Чоловік\Male Жінка\Female Дата народження\Birth date* DD dash MM dash YYYY Номер телефону\Phone*Email* * Для зняття з самоізоляції вкажіть номер, до якого прив'язаний додаток "Дій вдома"\To remove from self-isolation, specify the number to which the application "Action at home" is attachedАдреса проживання в Україні\ADDRESS OF RESIDENCE IN UKRAINE*Адреса вимагається відповідно до регуляторних норм.Чи перебували у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2?\HAVE YOU BEEN IN COUNTRIES WITH LOCAL TRANSMISSION OF THE SARS-COV-2 VIRUS?*Виберіть ТАК для відправки даних в "Дій вдома", зняття з самоізоляції\Select YES to send the data to "Action at home", remove from self-isolation Так\Yes Ні\No Оберіть країнуAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsЧи контактували з людиною у якої лабораторно підтверджений діагноз Covid-19?\HAVE YOU CONTACTED A PERSON WHO HAS A LABORATORY CONFIRMED DIAGNOSIS OF COVID-19?* Так\Yes Ні\No covid19Оберіть тест\CHOOSE THE TEST* Коронавірус SARS-CoV-2 Covid-19, аналіз методом ПЛР\Coronavirus SARS-CoV-2 Covid-19, PCR analysis Коронавірус SARS-CoV-2 Covid-19, антитіла IgM\Coronavirus SARS-CoV-2 Covid-19, IgM antibodies Коронавірус SARS-CoV-2 Covid-19, антитіла IgG\Coronavirus SARS-CoV-2 Covid-19, IgG antibodies Додаткова плата На тест ПЛР додатково сплачується вартість забору біоматеріалу 30 грн Додаткова плата До вашого замовлення додано оплату за забір крові 30 грн Згоду на обробку персональних даних\CONSENT TO THE PROCESSING OF PERSONAL DATA* Ознайомлений та погоджуюсь з умовами користування\I am acquainted with and agree До оплати в лабораторії\PAYMENT IN THE LABORATORY 0.00 ₴ EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.