Анкета заказа для прохождения теста на COVID-19ЗАПОЛНЯТЬ АНКЕТЫ НЕОБХОДИМО НА УКРАИНСКОМ ЯЗЫКЕ Заполните информацию о себе* Фамилия Имя Отчество Нужен результат исследования на английском языке?*ДаНетВведите имя и фамилию как в загран паспорте First name Last name Данные загран паспорта Серия Номер Пол*МужчинаЖенщинаДата рождения* Формат даты:ДД тире ММ тире ГГГГ Номер телефона*Email* * Для снятия с самоизоляции укажите номер, в которого привязан приложение "Действуй дома"Адрес проживания в Украине*Адрес требуется в соответствии с регуляторных норм.Находились в странах с местной передачей вируса SARS-CoV-2?*Выберите ДА для отправки данных в "Дій вдома", снятие с самоизоляцииДаНетВыберите странуAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsКонтактировали ли Вы с человеком у которого лабораторно подтвержден диагноз Covid-19?*ДаНетcovid19Выберите тест*Коронавирус SARS-CoV-2 Covid-19, анализ методом ПЦРКоронавирус SARS-CoV-2 Covid-19, антитела IgMКоронавирус SARS-CoV-2 Covid-19, антитела IgGДополнительная платаНа тест ПЦР дополнительно оплачивается стоимость забора биоматериала 30 грнДополнительная платаК вашему заказу добавлено оплату за взятие крови 30 грнCогласие на обработку персональных данных*Ознакомленый и соглашаюсь с правилами использованияК оплате в лаборатории0.00 ₴EmailЭто поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.
