Анкета заказа для прохождения теста на COVID-19\ORDER QUESTIONNAIRE FOR COVID-19 TEST ЗАПОЛНЯТЬ АНКЕТЫ НЕОБХОДИМО НА УКРАИНСКОМ ЯЗЫКЕ Заполните информацию о себе\Fill in the information about yourself* Фамилия\Surname Имя\First name Отчество Нужен результат исследования на английском языке?* Да\Yes Нет\No Введите имя и фамилию как в загран паспорте First name Last name Данные загран паспорта Серия Номер Пол\Sex* Мужчина\Male Женщина\Female Дата рождения\Birth date* ДД тире ММ тире ГГГГ Номер телефона\Phone*Email* * Для снятия с самоизоляции укажите номер, в которого привязан приложение "Действуй дома"\To remove from self-isolation, specify the number to which the application "Action at home" is attachedАдрес проживания в Украине\ADDRESS OF RESIDENCE IN UKRAINE*Адрес требуется в соответствии с регуляторных норм.Находились в странах с местной передачей вируса SARS-CoV-2?\HAVE YOU BEEN IN COUNTRIES WITH LOCAL TRANSMISSION OF THE SARS-COV-2 VIRUS?*Выберите ДА для отправки данных в "Дій вдома", снятие с самоизоляции\Select YES to send the data to "Action at home", remove from self-isolation Да\Yes Нет\No Выберите странуAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsКонтактировали ли Вы с человеком у которого лабораторно подтвержден диагноз Covid-19?\HAVE YOU CONTACTED A PERSON WHO HAS A LABORATORY CONFIRMED DIAGNOSIS OF COVID-19?* Да\Yes Нет\No covid19Выберите тест\CHOOSE THE TEST* Коронавирус SARS-CoV-2 Covid-19, анализ методом ПЦР\Coronavirus SARS-CoV-2 Covid-19, PCR analysis Коронавирус SARS-CoV-2 Covid-19, антитела IgM\Coronavirus SARS-CoV-2 Covid-19, IgM antibodies Коронавирус SARS-CoV-2 Covid-19, антитела IgG\Coronavirus SARS-CoV-2 Covid-19, IgG antibodies Дополнительная плата На тест ПЦР дополнительно оплачивается стоимость забора биоматериала 30 грн Дополнительная плата К вашему заказу добавлено оплату за взятие крови 30 грн Cогласие на обработку персональных данных\CONSENT TO THE PROCESSING OF PERSONAL DATA* Ознакомленный и соглашаюсь с правилами использования\I am acquainted with and agree К оплате в лаборатории\PAYMENT IN THE LABORATORY 0.00 ₴ PhoneЭто поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.
